Sekcija za manualno terapijo

• Manualna terapija
• Mobilizacija živčevja
• Maitland koncept
• Mckenzie
• Cyriax
• Mulligan
• Ostale manualne tehnike

Manualna terapija (MT)

Manualna terapija je fizioterapevtski koncept za odkrivanje in obravnavo živčnomišičnih disfunkcij ter disfunkcij hrbtenice in udov. S to posebno tehniko se na do bolnika obziren način vzpostavlja gibljivost sklepov, sproščajo blokade hrbtenice in zmanjšujejo bolečine. Manualna terapija preiskuje in obravnava na znanstveni podlagi kot z dokazi podprta fizio- terapija, ki je v trajnem razvojnem procesu.
Potrebujemo ciljano diferencialno diagnostiko, s katero lahko razlikujemo simptome od sistemskih in organskih obolenj. Simptomi, ki se pokažejo na gibalnem sistemu, se lahko projicirajo iz notranjih organov (npr.: angina pektoris lahko povzroča bolečine v levi rami, v območju vratu in čeljusti ter v prsni hrbtenici) ali iz drugih sistemskih obolenj. Znaki in simptomi se lahko progredientno povečajo v času od obiska pri zdravniku in prvim obiskom pri fizioterapevtu (npr.: znatno se zmanjšajo refleksi in se razširi izžarevanje bolečin v spodnji ekstremiteti, medtem, ko je imel pacient pri zdravniku samo lokalne bolečine v lumbalni hrbtenici). Možno je tudi, da pacient zdravniku zaradi zadrege, strahu ali pozabljivosti ne pove vseh simptomov (npr.: pacient z lumbalnimi bolečinami istočasno začuti inkontinenco).
Osnovna diferencialna preiskava poteka največkrat po istem sistemu in vrstnem redu: anamneza, inšpekcija, palpacija, preiskava drže ali gibov, ki provocirajo simptome, aktivna in pasivna gibalna preiskava, translatorna preiskava in testi proti uporu ter dodatne preiskave kot so npr.: osnovna nevrološka preiskava (refleksi, senzibilnost itd.), nevrodinamično testiranje, testiranje stabilnosti, testiranje meniskusov, vaskularni testi, specifična palpacija, preiskava notranjih organov, fascij itd.
Diferencialni diagnostiki sledi terapija, ki upošteva izide, in glede na problematiko obsega specifično obravnavo sklepov, mišic in živčevja. V terapevtski obravnavi razlikujemo sledeče tehnike:

• Tehnike obravnave mehkega tkiva
• Pasivne tehnike trakcije, mobilizacije in manipulacije
• Aktivne mobilizacijske tehnike.

Glavni cilj manualne terapije je vzpostavitev maksimalne funkcije živčnomišičnega sklepnega sistema brez bolečin in po individualnih potrebah pacientov.
Literatura:

• Kaltenborn F., Manuelle Therapie der Extremitätengelenke, Olaf Norlis Bokhandel
• Kaltenborn F., Wirbelsäule – Manuelle Untersuchung und Mobilisation, Olaf Norlis Bokhandel
• Brokmeier AA, Manuelle Therapie, Ferdinand Enke Verlag
• Frisch H., Programmierte Untersuchung des Bewegungsapparates, Springer Verlag
• Frisch H., Programmierte Therapie am Bewegungsapparat, Springer Verlag
• Winkel D., Meijer OG, Aufdemkampe G., Vleeming A., Van Der Vaart R., Nichtoperative Orthopädie und Manualtherapie, Gustav Fischer Verlag

http://www.ifompt.com/
http://www.e-omt.de/eomt/index.php
http://www.mt-omt.de/

Mobilizacija živčevja

Mobilizacija živčnega sistema je poseben koncept preiskave in obdelave živčnih, mišičnih in skeletnih disfunkcij. Nevralne strukture so bile ponovno »oživljene« že pred več kot tridesetimi leti in predstavljajo danes neogiben sestavni del fizioterapevtskega menedžmenta. Razvojni začetki segajo k Robertu Elveyu (1979,1986) in Davidu Butlerju (1989,1991), ki sta bila orientirana bolj mehansko, a z razmahom revolucionarnih spoznanj s področja bolečinskih znanosti, je razvoj napredoval v smer patofiziologije z velikanskimi koraki (Devor 1999, Gifford 1998).

Z mobilizacijo živčevja skušamo fizično vplivati na bolečine s patomehaniko in patofiziologijo. Živčni sistem je povezan z našim gibalnim sistemom preko mehanskih stičnih plošč. Naše gibanje lahko povzroča neenakomerne pritiske in premike na živčno tkivo. Pritiski so odvisni od lokalnih anatomskih in mehanskih lastnosti ter od gibalnih vzorcev. Tako se znotraj nevralnega tkiva aktivira dokajšno število mehanskih in fizioloških reakcij (kot na primer: nevralno drsenje, povečanje pritiska, podaljšanje, napetost in spremembe intranevralne mikrocirkulacije).

Uporaba nevrodinamičnih testov je pomemben del mobilizacije živčevja. Z njihovo pomočjo dobimo vpogled v mobilnost in senzitivnost napram mehaničnemu pritisku in vleki. V primeru nevralno pogojenih anomalij kot so na primer bolečine, zguba mobilnosti, zaščitni mišični spazem ali hipertonija, zguba mišične aktivnosti itd., se razširjeni testi lahko uporabijo tudi kot terapevtski postopek, ki za izboljšanje mehanskih in fizioloških funkcij vključuje še nevrodinamične mobilizacijske tehnike, obravnavo mehkega tkiva mehanskih stičnih plošč itd. Velik del obravnave zajema navodila za avtomobilizacijo.
Literatura:

• Butler D., Mobilsation of the Nervous System, Churchill Livingstone.
• Shacklock M., Clinical Neurodynamics: A New System of Neuromusculoskeletal Treatment, Butterworth-Heinemann.

MAITLAND KONCEPT

Geoffrey Douglas Maitland avstralski fizioterapevt in soustanovitelj organizacije IFOMT (The International Federation of Orthopedic Manipulative Therapists) je svoj način manualne terapije začel razvijati leta 1951.

Leta 1961 je prejel posebno nagrado študijskega fonda, ki je njemu in ženi Anne, omogočila študijsko potovanje po Angliji in ZDA. Na tem potovanju je obiskal zdravnike manualne medicine in manualne terapevte, katerih dela je do tedaj poznal iz knjig in člankov (dr. James.Cyriax, osteopat dr. Allan Stoddart, terapevtko Jennifer Hickling, spoprijateljil se je z Gregory-jem P. Grieve – imela sta še več letno korespondenco).

Leta 1962 je v Australian Journal of Physiotherapy objavil članek: ” The Problems of Theaching Vertebral Manipulation,” in v njem opisal razliko med manipulacijami in mobilizacijami ter postal močan zagovornik slednjih.

Kot koncept je na svoj način manualne terapije začel gledati šele leta 1978 med vodenjem tečaja v Švici (Bad Ragaz), ko je med pogovorom z vodjem klinike spoznal, da so vse njegove ideje in snov, ki jo predava natančno usmerjen koncept razmišljanja in delovanja (obravnavanja) in ne le pouk kako izvesti določeno manipulativno tehniko.
Kot učitelj je Maitland svoje študente že od samega začetka spodbujal k zapisovanju vseh korakov obravnave (treatmant plan, assessement/re-assessement…). Menil je, da se je treba ”posvetiti zapisovanju terapevtskega postopka, saj lahko le na tak način temeljito analiziramo kaj delamo in zakaj to počnemo.” Leta 1954 je začel predavati in poučevati manipulativno fizioterapijo na šoli za fizioterapijo Južnoavstralskega inštituta za tehnologijo (danes : Univerza Južne Avstralije).

Terapevti, ki delajo po Maitland konceptu obravnavajo paciente z živčno-mišično-skeletnimi okvarami. Bistveno vlogo v načinu razmišljanja, ki ga uporablja ‘Maitland terapevt’, igra ti. model polprepustne opečne stene (‘Brick wall’ thinking model). S pomočjo tega modela terapevti analizirajo težave pacienta na teoretičnem in kliničnem nivoju. In prav ta neprestani analitični postopek tehtanja pacientovega stanja pred, med in po obravnavi je Maitland konceptu lasten že od samega začetka – danes se je zanj uveljavilo splošno ime Clinical Reasoning (klinično razmišljanje). Značilna za ta koncept je tudi uporaba pasivnih tehnik, tako za oceno pacientovega stanja, kot za obravnavo. Pri tem se terapevti ne osredotočijo le na oceno stanja mišičnega tkiva in drsenja sklepov, ampak upoštevajo tudi gibanje živčevja. Posebnost Maitland koncepta je tudi ti.: Diagram giba, ki terapevtu pomaga in ga vodi pri odločanju o izbiri stopnje sklepne mobilizacije in mobilizacije živčnega sistema.

www.imta.ch

Literatura:

• Maitland G.D, Hengeveld E, Banks K, English K. Vertebral manipulation. 7th edition. Edinburgh:Elsevier Butterworth Heinemann; 2005.
• Bucher-Dollenz G, Wiesner R. Therapiekonzepte in der Physiotherapie – Maitland. Stuttgart: Thieme; 2008.

Mehanična diagnoza in terapija®

Opis MDT
MDT je uradno medicinsko ime za metodo McKenzie. Izhaja iz Nove Zelandije. Izvaja se pri bolečinah v hrbtenici in v perifernih sklepih.
Obravnava pacienta je sestavljena iz mehaničnega ocenjevanja in iz mehanične terapije.
Za ocenjevanje se uporablja standardni McKenzie protokol, ki je sestavljen iz treh delov:

1. Anamneza: določitev vrste, lokacije in trajanja simptomov, ugotavljanja razlogov za njihov nastanek, aktivnosti, ki poslabšajo/olajšajo simptome ter določitve možnih kontraindikacij za mehanično terapijo
2. Mehanično ocenjevanje: ocenjevanje izgube obsega gibljivosti in opazovanje simptomov pri ponavljanju gibov in zadrževanju položajev.
3. Na podlagi rezultatov se določi mehanična diagnoza, ki vodi in usmerja terapijo.
Cilj terapije je usposobiti pacienta za samo-terapijo. To se doseže preko:

1. demonstracije in edukacije pacientov o koristnih učinkih položajev in ponavljanja gibov v preferenčni smeri gibanja na njihove simptome in o negativnih učinkih nasprotnih gibov/položajev.
2. učenja pacientov, kako vzdržujejo redukcijo simptomov, in
3. učenja, kako vzpostavijo normalno funkcijo, ne da bi se simptomi vrnili.

Za odpravljanje bolečine se uporabljajo terapevtske vaje in položaji, v katerih je natančno določena smer in velikost sile, ki je potrebna za dosego terapevtskih ciljev. Večinoma se predpiše le ena vaja, ki jo pacienti izvajajo vsake tri ure. Za dosego terapevtskih rezultatov je potrebno tri do pet obravnav.
Literatura:

• R. McKenzie, S. May: The Lumbar Spine Mechanical Diagnosis And Therapy. Spinal Publications NZ, 2003.
• R. McKenzie, S. May: The Cervical & Thoracic Spine Mechanical Diagnosis And Therapy. Spinal Publications NZ, 2006.
• R. McKenzie, S. May: The Human Extremities Mechanical Diagnosis &Therapy. Spinal Publications NZ, 2000.

www.institutmckenzie.si
www.mckenziemdt.org

ORTOPEDSKA MEDICINA CYRIAX

Je ortopedska manualna metoda, imenovana po angleškem zdravniku, Jamesu H. Cyriaxu, dr.med., MRCP (Member of the Royal Colleges of Physicians), za diagnostiko in terapijo mehkih tkiv lokomotornega sistema. Dr. Cyriax je takoj na začetku svoje poklicne kariere ugotovil, da področje lezij mehkih tkiv potrebuje nov pristop. Problem teh lezij je namreč njihovo diagnosticiranje: RTG je negativen, pacient nima povišane temperature, laboratorijski izvidi so praviloma v mejah normale. Celo palpacija pogosto ni relevantna, saj boleča točka ni vedno tam, kjer je lezija. Edini način, da pridemo do diagnoze, je dobra anamneza in testiranje vseh struktur, ki ležijo v tem področju. Dolgo je raziskoval in eksperimentiral ter razvil metodo selektivnega testiranja. Testiranje izvedemo s pasivnimi testi za inertne strukture in testi proti uporu za kontraktilne strukture. Testiranje in interpretacija klinične slike pokažeta, katera struktura je prizadeta.
V 21. stoletju obstajajo bistveno boljše možnosti diagnosticiranja kot v Cyriaxovem času. Problem pa ostaja, saj te preiskave ne dajo vedno odgovora na vprašanje, katera struktura v resnici povzroča simpome. Predvsem v starejših letih je lahko tkivo (predvsem tisto s slabo vaskularizacijo, npr. tetive rotatorne manšete) poškodovano, tako zaradi procesov staranja samega kot zaradi ponavljanj gibov v neugodnem položaju. Po poškodbi se take (v bistvu degenerativne) spremembe lahko obravnavajo kot pacientova lezija, on pa ima npr. travmatski ali imobilizacijski artritis, ki ga ne zazna nobena od teh preiskav. Jasno je, da je tudi rezultat zdravljenja slabši, kadar ne obravnavamo strukture, ki je dejansko poškodovana.
Jasno je, da obstajajo tudi stanja, ki jih fizioterapevt kljub temu, da so s področja lokomotornega sistema, ne more zdraviti z metodo Cyriax: lezije so morda preobsežne (npr. popolne ali zelo obsežne rupture ligamentov ali kit za dober končni rezultat potrebujejo operacijo) ali pa je tkivo pri lezijah, ki že dolgo trajajo, preveč adhezirano oz. je prišlo do maščobne degeneracije. Poleg tega obstajajo lezije, npr. burzitisi, ki bistveno bolje reagirajo na infiltracijo kot na fizioterapijo.
Literatura:

• Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine, Volume one. London: Baillière Tindall, 1997
• De Coninck S. Orthopaedic Medicine Cyriax – Updated Value in Daily Practice, Part I: Clinical Examination and Diagnosis. Minneapolis: OPTP, 2003
• De Coninck S. Orthopaedic Medicine Cyriax – Updated Value in Daily Practice, Part II: Treatment by Deep Transverse Massage, Mobilization, Manipulation and Traction. Minneapolis: OPTP, 2003
• De Coninck S. Clinical Reasoning in Orthopaedic Medicine. De Haan, ETGOM, 2005
• De Coninck S., Zupančič J., Leone M., Ridulfo G.Clinical reasoning in Orthopaedic Medicine. De Haan 2012

www.om-cyriax.com

www.etgom.be

MULLIGAN

Mulligan koncept je razvil fizioterapevt Brian Mulligan, ki trenutno živi v Wellingtonu v Novi Zelandiji. V svojem življenju je poučeval in pisal članke in knjige v različnih delih sveta: v ZDA (v 85 mestih), Veliki britaniji, Avstraliji, Nizozemski, Nemčiji, Irski, Malti, na Švedskem, Irskem, na Malti, v Singapuru, Združenih arabskih Emiratih, Italiji, Švici in Indiji.
Leta 1960 je poslušal uvod v manualno terapijo pri Stanleyu Parisu in se tako navdušil, da
je svoje znanje nadaljeval pri Freddyju Kaltenbornu, Jamesu Ciryaxu, Geoffu Maitlandu, Robinu McKenzieu in Robertu Elveryju.
Njegov moto je, da imajo na področju odkrivanja možnost le tisti, ki so odprti za nove ideje. (Louis Pasteur)
Leta 1985 je razvil koncept »Mobilizacije z gibanjem«, dve leti kasneje pa še »Fenomen sproščanja bolečin«. Mulligan je koncept manualne obravnave bolnika z bolečinami ali omejeno gibljivostjo, ki sloni na izkušnjah in raziskavah različnih manualnih tehnik. Brian je videl pomanjkljivosti pasivnih tehnik in obravnavi bolnika v leže. Zato je razvil koncept kjer dela z bolnikom v bolečem položaju in kombinira pasivno drsenje z aktivnim gibom, v smeri, ki je sicer boleča.
Terapevt s pritiskom na sklepni površini vzpostavi v sklepu normalno drsenje, bolnik pa ob tem izvaja aktiven gib. Značilno za koncept je, da terapevt poišče drsenje sklepa v tisti smeri, ki je za bolnika najprijetnejša. Ta položaj pasivno zadržuje, bolnik pa izvede aktivni gib v problematično smer, na koncu obsega terapevt ali bolnik še pasivno poveča obseg gibljivosti.
Literatura:

• Mulligan B.R. (2003). Manual Therapy NAGS SNAGS MWMS etc. 5th Edition. Plane View services Ltd. New Zealand.
• Mulligan B.R. (2003). Self Treatments for Back, Neck and Limbs. Plane View Services Ltd. New Zealand
• Vicenzino, B.; Hing, W.; Rivett, D.; Hall, T. (2011). Mobilisation with Movement: The art and the science. Elsevier, Sydney
• Bisset, L. (2006). Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomised trial. British Medical Journal. doi:10.1136/bmj.38961.584653.
• Collins, N.B. (2004). The initial effects of a Mulligan’s mobilisation with movement technique on dorsiflexion and pain in subacute ankle sprains. Manual Therapy, 9, 77 – 82.
• Hall, T.M. (2007). Efficacy of a C1-C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of cervicogenic headache. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 37(3) 100-107.
• Paungmali, A. (2003). Hypoalgesic and Sympathoexcitatory effects of Mobilization with Movement for lateral epicondylalgia. Physical Therapy, 83(4), 374-383.

www.bmulligan.com/bio/brian.html

Ostale manualne tehnike – MIOFASCIALNE PROŽILNE TOČKE

Miofascialna prožilna točka (MPT) je žarišče prekomerne vzdražnosti v napetih skeletnih mišicah in je locirana v mišičnem tkivu in/ali mišični ovojnici. Lokalno mesto MPT je boleče na pritisk oziroma, če je zadosti hipersenzitivno, pritisk izzove vzorec prenesene bolečine, vegetativne simptome in znake (hladne ude, potenje, šumenje v ušesih, omotičnost…) in motnjo propriocepcije. Glede na nastanek ločimo primarne in pridružene MPT, glede na aktivnost pa aktivne in latentne MPT.

MPT so primarni vzrok za bolečine v mišicah, disfunkciji mišično-skeletnega sistema in vzburjenosti simpatičnega živčnega sistema. Zelo malo je kroničnih bolečinskih stanj, kjer MPT niso ključnega pomena v vzdrževanju bolečine ali pa so same po sebi vzrok kroničnim bolečinam.

Dejavniki tveganja za nastanek MPT so anatomske strukturne nepravilnosti, psihološki dejavniki, kronične okužbe, motnje prehranjevanja, sklepna obolenja ter obolenja notranjih organov.
Pregled bolnika za MPT vsebuje anamnezo, inspekcijo, pregled mišično-skeletne funkcije specifično palpacijo ter specifične teste.

Veliko terapij MPT uspešno inhibira MPT v mišici, vendar to ni dovolj. Mišica, v kateri se nahaja MPT mora biti sposobna doseči normalno dolžino mišice v mirovanju, drugače se bo inhibirana MPT hitro reaktivirala. V klinični študijah so se izkazale kot zelo učinkovite naslednje tehnike:

• Ishemična kompresija (IK). Je oblika mehkotkivne manualne terapije. Mišico, v kateri je MPT je potrebno raztegniti do rahlega neugodja. Ishemično kompresijo se izvaja s palcem, lahko tudi z drugim močnejšim prstom točno na MPT. Pritisk se določi na način, da je bolniku zadovoljiv (bolnikova bolečinska toleranca), se lahko stopnjuje in traja največ eno minuto. Potem se mišico raztegne. IK zahteva od fizioterapevta dobre palpatorne veščine ter poznavanje anatomije.
• Mišično energetska tehnika (MET). Utemeljitelj tehnike je osteopat dr. Fred Mitchell starejši. MET je neposredna in aktivna tehnika. Vsebuje aktivno izometrično kontrakcijo mišice v točno določenem položaju, s točno določeno intenzivnostjo ter v kontrolirani smeri. Za odpravo MPT ter za pridobitev normalne dolžine mišice se najpogosteje uporablja postizometrična relaksacija ali recipročna inhibicija. MET zahteva od fizioterapevta dobro poznavanje funkcionalne anatomije.
• Nevromuskularna tehnika. Utemeljitelja tehnike sta Stanley Lief ter Boris Chaitow. Je oblika mehkotkivne manualne terapije, ki je osnovana na nevroloških zakonih. NMT zajema obsežen program mehkotkivne mobilizacije, ki vpliva na centralni živčni sistem preko mišičnoskeletnega sistema. Vključuje tako lateralno kot linearno raztezanje in površinski ali globok pritisk. NMT zahteva od fizioterapevta dobre palpatorne veščine, znanje funkcionalne anatomije ter delovanja živčno-mišičnoskeletnega sistema.

Literatura:

• Travell S, Simons D. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Vol 1 in 2.Baltimore /etc./: Williams and Wilkins, 1992.
• Chaitow L. Muscle energie techniques. New York /etc./: Churchill Livingstone, 1996.
• Chaitow L. Modern neuromuscular techniques. New York /etc./: Churchill Livingstone, 1996.